İltihabı Barsak Hastalıklar

    

 

 
 
 
İLTİHABİ BARSAK HASTALIKLARI
ÜLSERATİF KOLİT
CROHN HASTALIĞI
 
 
DR.ERDOĞAN SÖZÜER
 
 
İltihabi barsak hastalıkları deyince iki önemli hastalık akla gelir. Daha çok ince barsakları tutan Crohn hastalığı ve daha çok kalın barsakları tutan ülseratif kolit. Ancak bu iki hastalığı da barsakların her tarafında görmek mümkündür.
 
İltihabi barsak hastalıkları niçin önemlidir?
1. Beklenmeyecek kadar genç kişiler bu hastalıklara yakalanmaktadırlar.
2. Bu hastalıklar kroniktirler yani ataklar ve rahatlama dönemleriyle yıllarca sürer giderler.
3. Sık sık değişik komplikasyonlar nedeniyle operasyona ihtiyaç gösterirler.
4. Aynı aile bireyleri arasında nispeten sık görünürler.
5. Ülseratif kolit kanser gelişme potansiyeli olan bir hastalıktır.
 
Bu hastalıkların sebepleri nelerdir?
1. Vücudun savunma sistemiyle ilgili bazı problemler.  
2. Diyetle ilgili faktörler
             İnek sütüne karşı allerji
             Laktaz yetmezliği
             Bitkisel liflerden yoksun diyet
3. Bazı mikropların bu hastalığa yol açtığı ileri sürülmüştür.
4. Hastalık daha çok psikolojik sorunları olanlarda görülmektedir. Ruhi sıkıntıların, stresin şikâyetleri arttırdığını biliyoruz.
5. Damarlarla ilgili faktörler
 
Yukarıda söylenenlerden anlaşılanın özeti şudur bu hastalıktan pek çok faktör sorumlu tutulmasına rağmen henüz kesin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Erkek ve kadınlarda yaklaşık aynı oranda görülen bu hastalıklar özellikle batı toplumlarında, fast food tarzı beslenmenin daha yaygın olduğu toplumlarda sık görülmektedir. Gerçektende bizim klinik pratiğimizde yılda tespit ettiğimiz vaka sayısı batı toplumuna göre düşüktür. Ancak önceki yıllarla kıyaslandığında yinede önemli bir artış görülmektedir.
Özellikle toplum olarak yiyecek ve içecek alışkanlıklarımızın değişmesi, raf ömrü uzun gıdalara yönelim toplum sağlığımızı ciddi altında tutmaktadır. Evde pişen, aile ortamında yenen yemeklerden giderek uzaklaşılmaktadır. Ev dışında ne kadar güvenileceği belli olmayan, sonradan ne olduklarını medyadan öğrendiğimiz sağlıksız gıdalarla beslenme, pek çok hastalıkta olduğu gibi burada da karşımıza çıkıyor. Hangi yemek annemizin, eşimizin sofraya getirdiğinden daha lezzetli ve sağlıklı olabilir.
ÜLSERATİF KOLİT
 
Değerli okuyucular bildiğiniz gibi kalın barsak (kolon) ince barsaklardan sonra gelen barsak bölümüdür. İnce barsaklarda sindirilen ve emilen besinlerden geriye kalan dışkı kalın barsaklarda depolanır. Burada suyu emilen dışkı katılaşarak barsak hareketleri ile ileri doğru itilir ve anüsten (makat) dışarı atılır. İşte ülseratif kolit olarak isimlendirilen hastalık esas itibariyle kolonun iç yüzeyini oluşturan tabakaları tutar. Barsağın iç yüzeyi güve yemiş gibidir. Değişik derecelerde apseler vardır, bunların mukozaya açılmasıyla geniş ülserler meydana gelir ve buna bağlı olarak kanamalar ortaya çıkar. Olay kronik hale geldikçe barsağın tüm tabakaları tutulmaya başlar ve barsak sertleşir. Giderek barsak normal görüntüsünü kaybeder adeta düz ve kalın bir boru haline gelir.
 
Ülseratif kolit bulaşıcı bir hastalık mıdır?
Kesinlikle hayır. Ülseratif kolit bir kişiden başka birine bulaşmaz.. Mikroplar ile kirlenmiş su ya da çiğ sebze ve meyvelerle ile oluşan bazı barsak enfeksiyonlarında da ülseratif kolite benzer şikayetler ortaya çıkabilir. Ancak yapılan incelemel sonucunda bunların basir barsak enfeksiyonları oldukları anlaşılır.
 
Hastalığın klinik bulguları nasıldır?
En önemli bulgular gece gündüz devam edebilen, hastayı bezdiren, halsiz bırakan kanlı ve özellikle karın alt kısımlarında hissedilen kramp tarzında ağrılardır. Bunlara bulantı ve kusmalar da ilâve olursa hasta beslenemez, ciddi sıvı ve elektrolit kaybeder, zayıflar, kurur. Akut alevlenme dönemlerinde 39-40 dereceye varan ateş olur. Hasta bazen gaz ve gaitasını tutamaz (altına kaçırma). Bunun haricinde ağız mukozasında iltihap ve ülsere yaralar, gözde iltihabi rahatsızlıklar, eklem rahatsızlıkları ortaya çıkar. Görüldüğü gibi hastalık sadece barsakta değil barsak dışındaki organlarda da bir takım rahatsızlıklara yol açıyor. Ruhsal bunalımlar, stresler, bedensel yorgunluklar, diyeti bozmak gibi bazı durumlar hastalığın akut döneme girmesini tetikler.
Stres belirtilerin alevlenmesine yol açıyor mu?
Bazı hastalarda stresli dönemlerde hastalığın alevlendiği görülse de, kesin bir bağlantı yoktur. Bazı barsak enfeksiyonları, gripal enfeksiyonlar, bazı antibiyotik ve ağrı kesicilere hastalığın alevlenmesinde etkili olabilmektedir.
Ülseratif kolit kanser midir?
Hayır değildir. Ancak bu hastaların küçük bir kısmında 10 yıldan sonra normal insanlara göre artmış bir kanser görülme riski vardır. Bu nedenle ülseratif kolitli hastalar doktor kontrolü altında tutulmaktadırlar.
Hastalığı nasıl tanıyoruz?
Tecrübeli bir endoskopistin yapacağı kolonoskopi ve görülen hastalıklı bölgelerden alınan parçaların yine çok tecrübeli bir patolog tarafından incelenmesi esastır. Kolonoskopi barsakta hastalığın şiddet derecesi ve barsaktaki yaygınlık hakkında da bilgi verir. İlaçlı barsak filmleri çekilebilir. Ancak hem endoskopi hem de barsak filmleri akut safhada yani hastalığın alevlenme dönemlerinde barsak delinmesi riski nedeniyle yapılmaz. Akut dönem geçtikten sonra bu işlemler yapılabilir. Yapılan dışkı ve kan tetkikleri ile şikayetlerin barsak enfeksiyonuna ait olmadığı ortaya çıkarsa bu da ülseratif koliti düşündürebilir.
 
Bu hastalığın seyrinde ne gibi komplikasyolar (istenmeyen durumlar) gelişebilir?
Ülseratif kolit gerçektende ciddi komplikasyonları olan bir hastalıktır. Bunlar arasında kontrol altına almakta güçlük çekilen ciddi kanamalar, barsağın delinmesi, barsakta tıkanma meydana gelmesi sayılabilir. Makat bölgesindeki iltihabi hadiseler, gaz ve büyük abdestin tutulamaması da hastalığın seyrinde görülebilecek önemli komplikasyonlardır. Daha önce bu hastalığın kanser öncesi bir hastalık olabileceğini söylemiştik. Yıllar itibariyle bu risk giderek artar, on yıldan uzun süren hastalarda %10-30 gibi bir riskten bahsedilir.
Bu hastalığın tedavisi nasıldır?
Ülseratif kolitin tedavisi öncelikle tıbbidir. Tedavi zor, zaman alan, yıllarca sürebilen ve bu arada ciddi komplikasyonlarla karşılaşılabilecek bir süreçtir. Bu nedenle hastanın sabırlı ve azimli olması gerekmektedir.
-         Diyet düzenlemesi (süt ve süt mamülleri verilmez)
-         Barsak lezyonlarına etki eden salazopirin
-         Salazopirine cevap alınamayan vakalarda kortizon veya immünosupresifler
-         İshali azaltan veya durduran ilaçlar
-         Sedatifler (ruhsal gerginli azaltan ilaçlar)
-         Genel destekleyici tedavi (gerekiyorsa kan verilmesi, vitamin takviyesi, yatak istirahati)
 
Pek çok hastanın ülseratif kolit nedeniyle ameliyat olduğunu biliyoruz. Neden cerrahi uygulanıyor?
Değerli okuyucu her tıbbi tedavinin sonuca ulaşmasını beklemek yanlış olur. Bu tedavi sürecinde beklenmeyen durumlar ve acil cerrahi gereksinimi ortaya çıkabilir. Veya yıllarca yapılan uygun tedaviye rağmen netice alınamayabilir. Bu durumda ne yapacaksınız?
Acil cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır: Daha önce bu hastalarda durmayan kanamalar, barsak delinmeleri ve barsak tıkanıklıları olabileceğinden bahsetmiştik. Bu durumlar hayati tehlikesi olan ve acil müdahale edilmesi gereken durumlardır. Bunun dışında tedaviye cevapsızlık ta hastanın ameliyatını gerektirir. Bu arada gelişebilecek kanser riskini de hep aklımızın bir köşesinde tutmamız gerekiyor.
 
Ameliyatta ne yapıyorsunuz?                                                                                                                        
Cerrahide iki önemli gayemiz var. Birincisi hastayı bu hastalıktan kurtarmak, ameliyat sonrası yine aynı şikâyetlerin ortaya çıkmasını önlemek. İkinci de bunu yaparken hastanın konforunu bozmamak, iş ve yaşam düzeyini etkilememek. Ancak bunu sağlamak burada yazıldığı kadar kolay olmuyor malesef, keşke öyle olsa. Ülseratif kolit cerrahisi esas olarak bu hastalığa zemin hazırlayan kalın barsağın tamamen çıkartılmasını ön görür. Bazen bir süre barsağın karın duvarına verilmesi gerekir bazen de hasta devamlı bu şekilde yaşamını sürdürmek durumunda kalabilir. 
Ameliyatta hastalıklı barsak geride bırakılamaz, çünkü geride sağlam gibi görülen ve bırakılan barsakta da sonradan hastalık ortaya çıkabilir. Bu nedenle kolonun tamamının çıkartılması daha garantilidir. Bu hastaların bir kısmında makat bölgesine ince barsaktan bir rezervuar yaparak hastanın büyük abdestini normal yoldan yapmasını sağlıyoruz. Ameliyat sonrası dönemde de bu hastalar devamlı takibimizde olmaktadırlar. 
 
Hangi ameliyat seçilmelidir?
Hangi tedavi yöntemi uygulanırsa uygulansın hepsinin avantajı ve dezavantajı vardır. Daha geniş ameliyatlar hastalıksız sağ kalım için daha avantajlı görünürken hastanın konforunu etkilemektedir. Bu nedenle hem sağ kalımı hem de konforu sağlayabilecek uygun ameliyatı hastayla detaylı konuşarak seçmek daha doğru olacaktır.
Değerli okuyucular bir konuya dikkantinizi çekmek istiyorum iltihabi barsak hastalıkları genellikle 20-40 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. Bu yaşlar kişinin meslek edinme, evlenme, ev kurma, çocukları yetiştirme gibi çabalarının olduğu dönemlere gelmektedir. Bu hastalıklar iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyrettiği için bu hastalarımızın yakın aile çevre desteğine ve ilgisine ihtiyaçları vardır. Bu ilgi ve anlayış hastanın sıkıntılarını atlatmasında yararlı olacaktır.
 
Ülseratif kolit tamamen düzelir mi?
Uzun süreli tedavilerden sonra hastalığın belirtileri ortadan kalkabilir. Ancak hastaların çok büyük bir kısmında hastalık alevlenme atakları göstererek devam eder.
 
Ülseratif kolit li hasta hamile kalabilir mi?
Hastalığın aktif olduğu dönemde gebe kalınmaması önerilir. Ayrıca bazı hastalarda gebeliğin hastalığı alevlendirdiği gözlenmiştir. Her ne kadar kullanılan ilaçların bir kısmı (sulfasalazin, mesalazin gibi) gebelik döneminde güvenle alınabilmesine rağmen bazen daha değişik ilaçlar verilmesi gerekebilir. Örneğin immün sistemi yani bağışıklık sistemini etkileyen ilaçlar gibi. Bu nedenle yin de ülseratif kolitli hastların hamilelik konusunda çok iyi düşünmeleri, her ihtimali doktorlarıyla görüşerek karar vermelerini tavsiye ediyorum.
 
Peki ülseratif kolit hastanın çocuğuna geçer mi?
Ülseratif kolit anne babadan çocuğuna geçen bir hastalık değildir. Ancak aynı ailede birden fazla bireyi tutmuş olabilir. Hastanın çocuğunda ülseratif kolit olma ihtimali düşüktür.
 
 
 
CROHN HASTALIĞI
 
Sindirim sisteminin sebebi kesin olarak belli olmayan, kronik iltihabi hastalığıdır. Hastalık adını bu hastalığı 1932 yılında tarif eden Dr.Crohn’dan almıştır. Daha çok 20-40 yaşları arasında görülen bu hastalığın ülseratif kolitten en önemli farkı daha başlangıçtan itibaren barsağın tüm katmanlarını tutan bir hastalık olmasıdır ve daha çok ince barsaklarda görülmesidir. Barsaklar normalin 2-3 katı kadar kalınlaşmış, yağ dokusu artmış ve renkleri değişmiştir. Barsaklar arasında yaygın yapışıklıklar meydana gelmiştir. En sık incebarsakların son kısmı olan ileum’u tutan bu hastalık bazen birkaç santimetre bazende birkaç metrelik kısmı tutabilir. İşte normal anatomi ve fizyolojini kaybeden bu barsaklarda tıkanma, ciddi ülserasyonlar, delinme gibi çok önemli problemler ortaya çıkabilir. Crohn hastalarının %20’sinin birinci derece aile yakınlarında iltihabi barsak hastalığı görülebilir.
 
Bu hastalığın sebebi nedir?
İltihabi barsak hastalıklarının sebeplerinden bahsetmiştik. Pek çok sebep suçlanmış ancak kesin neden ortaya konamamıştır. Bulaşıcı bir hastalık olmadığını biliyoruz, yani hastalıklı kişiden sağlıklı birine geçmez. Ancak savunma sistemi zayıflamış bir kişide virüs veya bakteri türü bir infeksiyon ajanı hastalığa yol açabilir. Ailesel bir geçiş yoktur.
 
Crohn hastalığının klinik belirtileri nelerdir?
Belirtiler tutulan bölgeye göre değişmekle birlikte sıklıkla karın ağrısı ve ishal görülür.
Kramp tarzında karın ağrıları                                 Göz bozuklukları
Bulantı, kusma                                                      Yorgunluk, halsizlik
Kanlı veya kansız ishal                                           Ağız boşluğunda yaralar
Kilo kaybı                                                 Eklem ağrıları
Kansızlık                                                               Ateş
Makat bölgesinde ülserasyonlar, apseler, çatlaklar
 
Bazı hastalar da barsak tıkanıklığı, ciddi kanama, barsak delinmesi bulguları ile acile başvururlar. Hastaların bir kısmında barsağın karın duvarına açılması nedeniyle (fistülleşme) karın duvarından barsak muhtevası akmaya başlar ve bu akıntı aylarca devam eder, kapanmaz.
 
Yukarıdaki klinik belirtilere baktığımızda barsak dışı bazı şikayetlerinde olabileceğini görüyoruz. Crohn hastalığı diğer organlarıda etkiler mi?
Önce dikkatli okumanız nedeniyle sizi tebrik ederim. Gerçektende Crohn hastalığında barsak dışı organlarda da bazı sorunlar ve buna bağlı şikayetler ortaya çıkar. Gözün dış tabakasının iltihaplanması, göz merceğinin iltihaplanması, dizlerde ağrı, deride kırmızı şişlikler, ayak bileğinde ülserler, ağızda aft şeklinde yaralar gibi.
 
Bu hastalıkta stres ve üzüntü şikayetleri arttırır mı?
Bu konu çok tartışmalıdır. Stres ve sıkıntıların hastalığın aktivasyonunda rolü ıolduğunu söyleyenler vardır. Ancak bazı bilim adamları da bu hastaların sürekli karın ağrıları, sık sık tuvalete gitme gibi problemlerinin olması, sosyal hayatlarının etkilenmesi nedeniyle depresyon başta olmak üzere bazı psikolojik sıkıntıları olabileceğini söylemektedirler. Stres ve üzüntü hastalaığın nedeni değilde sonucu gibi düşünülmektedir.
 
Crohn hastalığı kansere yol açar mı?
Crohn hastalığı düşük bir oranda ince veya kalın barsaklarda kanser gelişmesine yol açabilir. Bu nedenle hastalar yakın takip altında tutulur.
 
Hastalığın tanısı nasıl konur?
Klinik olarak uzun süreden beri karın ağrısı, ishal, büyük abdestten kanama, kansızlık şikayeti olanlarda bu hastalık ta akla gelmelidir. Crohn hastalığının tanısı zordur. Bu konuda endoskopik muayeneler, radyolojik tetkikler ve alınan parçaları inceleyen çok tecrübeli bir patologa gerek vardır. Ülseratif kolit, barsak tüberkülozu, lenfoma, diğer ince barsak tümörleri gibi hastalıklardan ayrıcı tanısı kolay değildir. Ağızdan bazı maddeler verilerek bunların mide ve ince barsaklardan geçişi gözlenebilir. Makattan verilen bir ilaç (baryum) ile kalın barsaklar incelenir. Kolonoskopi değerli bilgiler verebilir, bu yöntemde kalın barsaklar içeriden görülür ve gerekirse parça alınabilir.
Tedavi?
Tedavi öncelikle medikaldir, yani ilaçlarla yapılmaya çalışılır.
 
a)      Hastanın ağrısı dindirilir.
b)      Barsaklardaki enfeksiyonu kontrol altına alınır. Böylece bıktırıcı ishaller de kontrol altına alınmış olur. Bunun için önce salazopirin kullanılır. Cevap alınamayan hastalarda kortikosteroidler ve farklı immünosupresif ilaçlar (bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar) kullanılabilir. Kortikosteroidlerin yüzde şişme, kan basıncında artış, kan şekerinde yükselme, kemik erimesi gibi yan etkileri vardır, bu hususlarda dikkatli olunmalıdır.
c)      Hastayı uygun şekilde beslemek. Yağsız, yüksek proteinli, yüksek kalorili, barsağı yormayan diyet uygulanır.Bazı vakalarda total barsak istirahatini sağlamak için bir süre ağızdan beslenme kesilir ve hasta damar yoluyla serumlarla beslenir.
d)      Elektrolit, protein ve vitamin eksikliklerini yerine koymak
 
Bu hastalıkta cerrahi yaklaşımın yeri ve önemi nedir?
Başlangıçta ilaç tedavisi kullanılması gerekmekle birlikte crohn hastalarının ¾’ünde cerrahi gerekmektedir. Crohn hastalığında cerrahi ya barsak tıkanması, barsak delinmesi, ciddi kanama gibi acil müdahale gereken durumlarda uygulanır, ya da ilaçla tedaviye cevap alınamayan inatçı vakalarda cerrahi uygulanır. Cerrahi ile hastalıklı barsak kısımlarının çıkartılması şikâyetlerin bir dönem ortadan kalkmasını sağlayabilir ve ilaç ihtiyacını azaltabilir. Ancak crohn cerrahisi ameliyat sonrası bazı problemleri de beraberinde getirmektedir. Ameliyatta ne kadar barsak çıkartılacağına karar vermek önemli bir sorundur. Çünkü geride sağlam olarak bırakılan barsak kısımlarında da sonradan hastalık gelişmeyeceğinin bir garantisi yoktur. Yani nüks için her zaman tetikte olunmalıdır, çünkü vakaların yarısına yakın bir kısmında hastalık tekrarlamaktadır.
Bazı hastalarda makat bölgesinde Crohn hastalığına bağlı bezdirici apse, fistül be fissürler meydana gelmektedir. Bu durumda da bölgeye yönelik cerrahi işlemler uygulanmaktadır.
İşin bir diğer önemli ve sıkıntılı tarafı da Crohn hastalığında cerrahinin zor olmasıdır. Barsaklar birbirine çok yapışıktır. Barsaklara konan dikişlerin açılma riski vardır, çünkü bizzat barsağın kendisi rahatsızdır. Bu nedenle Crohn hastalığında genellikle ameliyattan uzak durmaya gayret ediyoruz.
Crohn hastalığı tamamen iyileşir mi?
Gerçeği söylemek gerekirse tedaviler ile iyi neticeler alınmasına rağmen Crohn hastalığını tamamen ortadan kaldıran bir ilaç yoktur. Ancak tedavi ile uzun süre hastalıksız dönem sağlanmakta, ataklar yatıştırılmakta ve şikayetlerin ortadan kaldırılması mümkün olmaktadır.